Formularz zgłoszeniowy

dla przedstawicieli jednostek samorządu terytorialnego

imię

nazwisko

stanowisko

e-mail

telefon komorkowy

telefon stacjonarny

nazwa instytucji

ulica, nr

kod pocztowy

miejscowość

województwo

NIP

profil instytucji:

administracja samorządowa

Koszt uczestnictwa: 250zł + 23% VAT

Cena obejmuje: pełne uczestnictwo w konferencji, wyżywienie i przerwy kawowe w trakcie trwania konferencji, dwie imprezy integracyjne oraz materiały konferencyjne

Cena nie obejmuje kosztów rezerwacji hotelu - lista hoteli położonych w pobliżu miejsca konferencji znajduje się na stronie Hotele

Zgłoszenie jest jednocześnie zobowiązaniem do uregulowania opłaty za uczestnictwo w konferencji do 24 czerwca 2016 r.

Jestem zainteresowany wycieczką po wystawie stałej Europejskiego Centrum Solidarności z licencjonowanym przewodnikiem w dn. 1 lipca (piątek) od godz. 9.00 do 10.00 (przed rozpoczęciem ostatniego bloku konferencyjnego)

tak

nie

faktura proforma

tak

nie

uwagi

Oświadczam, że akceptuję warunki uczestnictwa i zobowiązuję się do uregulowania należności z tytułu uczestnictwa w konferencji na konto:
BRE Bank S.A. / 03 1140 1081 0000 2136 5500 1001

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie „Miasta w Internecie” z siedzibą w Tarnowie, ul. Krakowska 11A, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883)

zabezpieczenie antyspamowe

zaznacz pole

o konferencji

program

zgłoszenie udziału

matriały pokonferencyjne

Kontakt

Stowarzyszenie "Miasta w Internecie", ul. Krakowska 11A, 33-100 Tarnów

tel.: 14 628 42 10 lub 14 688 80 12, fax: 14 628 43 11, e-mail: konferencja@mwi.pl

projekt graficzny: